“肿瘤治疗尤其要上下协同，推进同质化诊疗和属地化管理，提升县医院肿瘤中心建设是我们工作的重点，进一步加速优质医疗资源扩容和区域均衡布局。”近日，国家卫健委卫生发展研究中心主任黄二丹在一次县域肿瘤高峰论坛上提到。

(资料图)

据国际癌症研究中心《2018全球癌症统计数据》表明，我国癌症发病率呈持续上升趋势。其中肺癌和乳腺癌是全球以及我国的发病率最高的两大类癌症，肾癌的发病率也在持续上升。近年来我国推进分级诊疗制度建设和“千县工程”，以推动各级医院提高能力，实现“大病不出县”的目标。

肿瘤患者在县域内诊疗率低，农村死亡率高于城市，整个中国县域覆盖7.8亿人口，目前我国也在积极推进肿瘤专科化建设以及肿瘤防治中心建设的核心力量，实现同质化治疗。

不过，目前各地区县域医院水平分布不均，东、中、西部地区的县域医院同质化诊疗能力不均衡，还需进一步推行分层发展和学习交流。而县市医联体的同质化诊疗和属地化管理将成为下一步推动目标，实现肿瘤病人的低死亡率，更需要各方努力和协同，打开格局。对此，黄二丹也表示，承上启下、上联下通的关键还在于医保、医院的合作共赢，从而实现患者的最大获益。

县域同质化诊疗规范化，东中西部存差别

据国家卫健委2023年1月数据，分级诊疗制度建设和“千县工程”县医院综合能力提升工作取得阶段性成效。2020年县医院医疗服务能力第三方评估结果显示，超过700家县医院基本达到三级医院医疗服务能力，1730家县医院达到二级医院医疗服务能力，全国县域内就诊率达到94%，较2015年同期增长近10个百分点，县域医疗服务能力持续增强，县域居民就医需求得到进一步满足。随着国家“大病不出县”改革目标的不断推进，疾病科普、疾病教育的普及，患者对疾病的认知、体检的意识在逐渐增强。

不过，目前农村最大的核心点在于疾病发现的时间比城市晚，恶性肿瘤晚期患者向上级医疗机构的就诊情况较多。辉瑞中国区广阔市场事业部总经理张建辉向记者举例称，如今肺部小结节可通过影像学等检测手段被轻松检测出来，采取MDT模式，落实早筛、早诊、早治，便可提高患者的生存率。

“城市肺癌生存率呈现提高趋势，死亡率呈降低趋势，农村死亡率还在上升，如果要迎接肿瘤死亡率的拐点，同质化诊疗将会发挥重要作用。”张建辉认为，县级医院需要和上级医院形成医联体模式，及时将诊断出来的患者输送到上级医院，保证县级医院处理不了的患者疾病及时得到上级医院的协助解决。通过互联网技术的开展，实现大医院和县医院的联动，针对诊疗模式或其他疑难痛点远程诊疗。

“不同的医疗机构对肿瘤诊治的能力有差别，但是无论是在县域还是在北京，患者应该接受同质化的治疗，其中包括疾病的科普、疾病的教育、诊疗的同质化，这样才能最终实现肿瘤诊断的规范化和标准化。”张建辉向记者指出。

张建辉也强调，县域同质化诊疗规范的核心是降低县级医院在水平和技术与上级医院的诊疗差别，实现县市诊疗同质化首先是建构整体构架，推进整个县级医院的肿瘤专科化建设，包括早期疾病的筛查、诊断、治疗、MDT多学科在重大疾病当中的诊断、科学药物的使用以及后续的慢病管理；构架完成之后最大的核心是人员能力的提升，县级医院活检能力、规范化以及诊断能力都需人去落实。

湖北省协和洪湖医院/洪湖市人民医院院长饶正寿认为，合理地借力发展对县级医院非常重要。各个县域周边都有一些影响力较大的医疗科研、教学机构。通过积极对外沟通，联系上级医疗机构，县级医院可以实现人才“不为我所有，而为我所用”。

2021年11月，国家提倡“千县工程”，针对临床服务的四类二十大中心建设，其中要针对肿瘤进行专科化建设和肿瘤防治中心建设。张建辉举例，现在的慢性病患者习惯从县级医院到省级医院去就诊，大家对于疾病的认知有提升，还需提升的是县域医院应对急危重症和重大疾病的诊断诊疗能力以及包括肿瘤防治中心在内的重症监护中心的建设。

河北省故城县医院副院长曹国斋表示，从肿瘤全疗程治疗的角度来讲，肿瘤治疗不是一个医生、一个家庭能完成的，要积极投建肿瘤中心。同时需要政府和基层医疗队伍的共同努力，通过村、乡、县紧密型医联体，以县级医院为龙头培养乡医村医，帮助肿瘤患者做好护理和心理疏导。

据介绍，从我国县域医院的发展水平来看，东部、中部、西部区域差异较大，东部地区沿海省市的县级医院相对走在前列。

张建辉表示，东部县域的发展水平和中西部的发展水平不同，需要用分层的方法做好专科化建设。以江苏为例，每个县域的高铁、高速十分便利，这加强了县级医院与省级医院和地市级医院的学习交流，可以提高县域医院的科学化水平、专科化水平。“这些区域的县域医院未来的发展不能向地级市和省级医院发展，县域医院应做好本职，其关键作用在于提高重大疾病的基本诊断能力，输送到上级医院治疗，降低疾病发病率。”

中部地区如河南、湖北、湖南等省份的人口相对较多，区域的人口发展推动了县域的肿瘤专科化建设。张建辉表示，“县级医院发展非常重要，同质化诊疗驱动着县级医院和上级医院的诊断方案同步，同步的背后体现着县域医院对质控标准的准确落实和对指南、共识的了解；西部地区在诊断方面还不具备能力，但可以做好肿瘤当中的慢病管理、化疗。”

属地化管理配套应用，多方协同发力

同质化诊疗和属地化管理是县域医院的一套“组合拳”，对于属地化管理的方式，张建辉表示，目前在重大疾病、重大肿瘤方面，县级医院不能做进一步诊断，就需要快速地把患者输送到上级医院去，上级医院再进行清晰地诊断，诊断之后，患者可以就近回到县域做后续的慢病管理，这才能提供全流程全方位的服务，提升生活便利性。

据了解，县级医院可以及时解决关于慢病管理的能力和水平，保证患者在后续的药物服务和疾病的管理中，能够及时做全流程、全周期的管理，进一步提高患者的生存周期。

“因为疾病的诊断方面是同质化的，上级医院已经设定好针对某一个病种的诊疗模式，县级医院可以把模式学习好、规范好，就能够更好地服务县级患者，这也是国家分级诊疗的逻辑和推进的模式，而县域医院对患者更加了解，也可以帮助患者更好地完成个性化治疗，”张建辉补充称。

从目前来看，很多企业也在积极布局县域，共同推进医院和学科建设，提升县域的诊疗能力。对此，张建辉认为，中国有2000多个县，县域诊疗能力提升并不是一家企业就能够完全做到的，需要多家企业共同参与，才能共同助力、抓好县级医院关于疾病的认知、疾病科普、规范化诊疗和后续的慢病管理。“县域当下较为重要的是肺癌和其学科发展、精准化诊断与治疗，企业需要判断县域是否有非常精准的诊断能力或是短期可提升的能力，产品是否对患者真正获益、对医生治疗提供帮助。”

与此同时，从企业角度，同质化诊疗需要突破高质量药品的患者可及性，将创新的产品深入带入到基层，让基层患者能够第一时间享受到高质量的药物。张建辉以辉瑞ALK靶向药物为例，称ALK第三代创新靶向药物于2023年1月份纳入新版国家医保药品目录，3月1日正式执行。有证据显示，ALK第三代靶向药物3年PFS率达到63.5%，对整个ALK阳性非小细胞肺癌患者群体是一个突破性的创新，“患者如果能够早期享受到高质量的药品才能和大医院一样实现诊疗同质化，最终才可以在生命价值和生活质量上和大医院保持同步。”